保険医療機関(薬局)向けダウンロード

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様式名 PDF Word Excel
1 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 pdf.jpg word.jpg  
2 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 pdf.jpg word.jpg  
3 光ディスク等送付書 pdf.jpg word.jpg  
4 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 pdf.jpg word.jpg  
5 診療報酬等の請求及び受領等に関する届出書 pdf.jpg word.jpg  
6 取下げ(返戻)・再審査等申出書《取下げ用》 pdf.jpg   excel.jpg
7 取下げ(返戻)・再審査等申出書《再審査用》 pdf.jpg   excel.jpg
8 出産育児一時金専用請求書 pdf.jpg   excel.jpg

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出産育児一時金等取り下げ依頼書 pdf.jpg    
10 出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書) 集計票【紙媒体用】 pdf.jpg  word.jpg  
11 出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】 pdf.jpg  word.jpg  
12 コーディングデータに係る確認試験依頼書 pdf.jpg word.jpg  
13 事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 pdf.jpg word.jpg  
14 電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書 pdf.jpg word.jpg  
15 電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出(事務代行者用) pdf.jpg word.jpg  
16 診療(調剤)報酬請求データ等提出届け・診療(調剤)報酬請求データ等受領書 pdf.jpg word.jpg  
17 施術療養費の請求及び受領等に関する届出 pdf.jpg word.jpg  
18 診療(調剤)報酬請求総括送付書【県内・県外】 pdf.jpg   excel.jpg
19 診療報酬請求書(医科)【国保・後期】 pdf.jpg   excel.jpg
20 診療報酬請求書(歯科)【国保・後期】 pdf.jpg   excel.jpg
21 調剤報酬請求書【国保・後期】 pdf.jpg   excel.jpg
22 訪問看護療養費請求書【国保・後期】 pdf.jpg   excel.jpg
23 施術療養費請求総括票 pdf.jpg   excel.jpg
24 施術療養費請求書【国保・後期】 pdf.jpg   excel.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

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