請求書様式・提出書類

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○平成24年4月報酬改定に伴う請求書等様式

  

様式番号

様式名

様式第一

介護給付費請求書

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

様式第二の二

介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

様式第三

居宅サービス介護給付費明細書(短期入所生活介護)

様式第三の二

介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防短期入所生活介護)

様式第四

居宅サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における短期入所療養介護)

様式第四の二

介護予防サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)

様式第五

居宅サービス介護給付費明細書

(病院・診療所における短期入所療養介護)

様式第五の二

介護予防サービス介護給付費明細書

(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護)

様式第六

地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式第六の二

地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

様式第六の三

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)

様式第六の四

介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防特定施設入居者生活介護)

様式第六の五

介護予防サービス介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用)

様式第六の六

介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)

    様式第六の七

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書             (特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用))

様式第七

居宅介護支援介護給付費明細書

様式第七の二

介護予防支援介護給付費明細書

様式第八

施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書

(介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

様式第九

施設サービス等介護給付費明細書(介護保健施設サービス)

様式第十

施設サービス等介護給付費明細書(介護療養施設サービス)

様式第十一

給付管理票

 

○連合会への提出書類

・介護給付費の請求及び受領に関する届

・介護給付費請求書印鑑届

・電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求に関する届