介護保険にかかる苦情等の流れ

(1) 国保連合会

 国保連合会は、法176条のもとで介護保険制度における苦情処理機関として明確に位置づけられています。

 さらに「運営基準」において国保連合会の事業者に対する指導・助言の権限がうたわれるとともに、平成15年度の改正において、指導・助言を受けた改善内容の(国保連合会への)報告義務が盛り込まれました。

 

(2) 市町村

 被保険者を出発点として、介護保険制度上では苦情等にかかる申し立て先が複数想定されています。被保険者としては、ほとんどの場合、身近な相談窓口への苦情申立を望むものと考えられます。

 その第一が実際に介護サービスを受けている事業者です。事業者として苦情を受け付ける窓口を設置すべきことが「運営基準」で明確に示されました。

 他に身近な窓口と言えば、市役所や町村役場が考えられます。政令指定都市では、区役所がこれに相当します。苦情処理においては、「運営基準」において、市町村が事業者に次ぐ窓口として位置づけられました。保険者としての責任、そして住民にとって身近であるということから、市町村が苦情処理の『第一次的窓口』として定めらました。

 

(3) 各種相談窓口、居宅介護支援事業者

 サービス事業者と市町村との中間に位置するのが、さらに身近な各種相談機関や相談相手です。ここには、在宅介護支援センターや社会福祉協議会などの組織の他、民生委員や保健婦、医師・看護婦など様々な人が想定されます。

 しかしながら、単なる不平・不満と異なり、サービス改善を期待する『苦情処理』にあっては、正式な手続きが求められます。この意味で法規上位置づけられているのは、居宅介護支援事業者のみです。

 居宅介護支援事業者は、運営基準の中で、サービス事業者として自らに対する苦情を受け付けるという規定の他に、利用者が居宅サービスについて苦情申立をする支援を行うという役割が付与されています。

 

(4) 都道府県、介護保険審査会

 指定基準違反が疑われる場合には、都道府県が調査をすることになっており、場合によっては事業者に対し「指定取り消し」を行うことになっています。しかしながら、実際には利用者や国保連合会を通じて調査を開始することになります。

 保険給付に関する不服は(介護保険法第183条)「介護保険審査会」で受け付けることになっています。

 

 

 

介護保険法からの抜粋「連合会の業務」

第176条 連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、次に掲げる業務を行う。
 

(中略)
 

二  指定居宅サービス、指定居宅介護支援及び指定施設サービス等の質の向上に関する調査並びに指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対する必要な指導及び助言
 

(後略)

 

 

運営基準(厚生省令第37号~41号)より抜粋

(訪問介護の「苦情処理」)準用

第三十六条 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じなければならない。
 

2 指定訪問介護事業者は、前項の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しなければならない。
 

3 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に関し、法第二十三条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。
 

4 指定訪問介護事業者は、市町村からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を市町村に報告しなければならない。
 

5 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会(国民健康保険法(昭和三十三年法律第百九十二号)第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会をいう。以下同じ。)が行う法第百七十六条第一項第二号の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。
 

6 指定訪問介護事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しなければならない。