主治医意見書請求書(記載要領)

●提出期限 毎月10日(必着)


●提出先 〒771-0135 徳島県徳島市川内町平石若松78-1

徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課


●取扱保険者 徳島県下21市町村  *下記以外は直接保険者へ請求して下さい

 

保険者番号

保険者名

 

保険者番号

保険者名

 

362012

徳島市

 

363424

神山町

 

362038

小松島市

 

363689

那賀町

 

362046

阿南市

 

363838

牟岐町

 

362053

吉野川市

 

363887

海陽町

 

362061

阿波市

 

364018

松茂町

 

362079

美馬市

 

364034

藍住町

 

みよし広域連合

363010

勝浦町

 

364042

板野町

 

市町村番号

市町村名

363028

上勝町

 

364059

上板町

 

362087

三好市

363218

佐那河内村

 

364687

つるぎ町

 

364893

東みよし町

363416

石井町


●留意事項

各保険者の様式を使用してください。

意見書作成日を必ず記入してください。

保険者番号は介護保険の6桁の番号です。

被保険者番号は介護保険の10桁の番号です。

事業所番号は36で始まる10桁の番号です。7桁の医療機関番号ではありません。