「診療報酬等の請求及び受領等に関する届出書」

　新規開設の登録及び届出内容の変更をする場合に必要な届出書式です。

詳しくはこちらへ。

「取下げ（返戻）・再審査等申出書《取下げ用》」

　請求済みの診療（調剤）報酬明細書について、請求の不備及び保険者変更等のため、請求の取消を行う場合に提出してください。

「取下げ（返戻）・再審査等申出書《再審査用》」

　一次審査及び保険者再審の査定に対して、再考を求める場合に提出してください。

「診療（調剤）報酬請求データ等提出届け・診療（調剤）報酬請求データ等受領書」

　当会に診療（調剤）報酬請求データ等を提出時に、上記、提出届け　と　受領書　の両方に記載して提出してください。

上記様式については、様式ダウンロードよりダウンロードしてください。

>>PDFをご覧いただくには...

　保険医療機関（調剤薬局・施術所・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝを含む）から、連合会へ登録の届出を行う提出書式は『診療報酬等の請求及び受領等に関する届出書の提出について』の１種類のみです。この書式で新規・変更とも行えます。

　なお、この書式は徳島県国民健康保険団体連合会への届出ですので、徳島県社会保険診療報酬支払基金・社会保険事務局・徳島県等へは各機関が指定する別書式での届出が必要です。

記載例（PDFファイル）

★記載時の注意事項

1. 診療科目欄には、主たる科目一つと標榜する科目全てを記入してください。
2. 経営主体、預金種別欄については、該当するものを○で囲んでください。
3. 経営主体欄については、調剤、訪問看護ステーション、施術の場合、診療所となっているものを、それぞれ調剤薬局、訪問看護ステーション、施術所と読み替えてください。
4. 受領者名欄は通帳に記載されている銀行口座の名義通りに記入してください。
5. 新規開設の場合
   ・全ての欄に記入してください。
   ・届出区分欄の開設日には、社会保険事務局より指定のあった年月日を記入してください。
   ・受領先の確認のため、必ず名義人（カナ）が記載されているページの写しを添付してください。
   ・提出時に保険医療機関（薬局）コードが決定していない場合、未記入のままで提出していただいてもかまいませんが、決まり次第電話等でご連絡ください。
6. 変更の場合　　　

・すべての欄に記入する必要はありませんが、保険医療機関（薬局）コードと機関名、変更箇所には必ず記入してください。　　

・届出区分欄は、変更箇所を○で囲み、変更年月日と診療月を必ず記入してください。　　　

・届出区分2・4を変更する場合、受領先確認のため、必ず通帳の写しを添付してください。

（次ページ等に記載されている名義カナの記載があるもの）

＊締切りは、おおむね新規および変更となる診療月のレセプト提出期限までです。

　郵送でもかまいませんが、何らかの事情により提出が遅れる場合は、ご連絡ください。

〒771-0135　徳島市川内町平石若松78-1 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

徳島県国民健康保険団体連合会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

審査管理課　管理係 　（ Tel. 088-666-0115 ）