健診機関等の皆様へ

○特定健診・特定保健指導の内容・委託料等

 

 ・ 健診等内容表・内訳書(令和3年度 国保) (PDFファイル)

 ・ 健診等内容表・内訳書(令和3年度 被用者保険) (PDFファイル)

 

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○徳島県国保連合会への提出様式

 
 ・ 特定健診等費用の請求及び受領に関する届

 ・ 特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書

 

   上記様式は、様式ダウンロードからダウンロードしてください。

 

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○特定健診 標準的な質問票

 
 ・ 標準的な質問票  (PDFファイル)

 ・ 標準的な質問票  (Wordファイル)

 

 ・ 標準的な質問票(英語版)  (PDFファイル)

 ・ 標準的な質問票(英語版)  (Wordファイル)

 

 ※後期高齢者の質問票は徳島県後期高齢者医療広域連合ホームページからダウンロードしてください。

 

 

○特定健診 受診結果通知表

 

 ・ 特定健康診査受診結果通知表  (PDFファイル)

 ・ 特定健康診査受診結果通知表  (Excelファイル)

 

 ・ 特定健康診査受診結果通知表(英語版)  (PDFファイル)

 ・ 特定健康診査受診結果通知表(英語版)  (Excelファイル)

 

 

○特定健診 情報提供用紙(例)

 
 ・ 特定健診情報提供用紙例  第3期対応版 (PDFファイル)

 

 

○特定保健指導 途中終了(資格喪失・途中脱落)時の通知様式

 

 ・ 資格喪失(積極的支援) (Wordファイル)

 ・ 資格喪失(動機付け支援) (Wordファイル)

 ・ 途中脱落(積極的支援) (Wordファイル)

 

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○特定健診・特定保健指導実施機関一覧
 

 ・ 令和3年度特定健診・特定保健指導実施機関一覧表(令和3年10月29日現在) (Excelファイル)

 

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○委託元保険者一覧
 

 ・ 徳島県内24市町村国保・徳島県医師国保組合(令和3年度)(Excelファイル)

 ・ 協会けんぽ、健保組合、国公共済、地公共済、私学共済、国保組合(令和3年10月28日現在) (Excelファイル)

 

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○特定健診・特定保健指導請求データ受付期日と支払日

 

 ・令和2年度 請求データ受付期日と支払日 (PDFファイル)

 ・令和3年度 請求データ受付期日と支払日 (PDFファイル)

 

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○オンライン請求の健診機関の皆様へ(メンテナンス日程)

 

 ・ 令和2年度 特定健診・保健指導システムメンテナンス日程 (PDFファイル)

 ・ 令和3年度 特定健診・保健指導システムメンテナンス日程 (PDFファイル)

  

 

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