保険医療機関(薬局) - 徳島県国民健康保険団体連合会

保険医療機関(薬局)向けダウンロード

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	様式名	PDF	Word	Excel
1	光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
2	光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
3	光ディスク等送付書
4	電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
5	診療報酬等の請求及び受領等に関する届出書
6	取下げ（返戻）申出書
7	再審査申出書
8	出産育児一時金専用請求書
9	出産育児一時金等取り下げ依頼書
10	出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】
11	出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】
12	コーディングデータに係る確認試験依頼書
13	事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
14	電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書
15	電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出（事務代行者用）
16	診療（調剤）報酬請求データ等提出届け・診療（調剤）報酬請求データ等受領書
17	施術療養費の請求及び受領等に関する届出
18	診療（調剤）報酬請求総括送付書【県内・県外】
19	診療報酬請求書（医科）【国保・後期】
20	診療報酬請求書（歯科）【国保・後期】
21	調剤報酬請求書【国保・後期】
22	訪問看護療養費請求書【国保・後期】
23	施術療養費請求総括票
24	施術療養費請求書【国保・後期】
25	妊婦・乳児健康診査費請求総括表

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