主治医意見書請求書（記載要領）
主治医意見書作成料請求書記載例（PDFファイル）
あ
●提出期日 毎月10日
10日までに連合会に届いている主治医意見書作成料請求書が請求月の処理となりますので、10日消印の場合、原則として翌月の処理となります。
（参考）平成30年4月請求分
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処理月 |
請求期間 |
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平成30年4月処理 |
平成30年3月10日（10日消印含む） ～平成30年4月10日（10日消印除く） |
あ
●保険者
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請求先 |
該当保険者 |
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徳島県国保連合会 |
下記以外の県内保険者 |
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市町村・福祉事務所 |
【連合会経由支払（注）】鳴門市（362020） 【直接支払】 美波町（363879）、北島町（364026）、福祉事務所、県外保険者 |
（注）主治医意見書作成料請求書の提出は市町村で、支払は国保連合会から
行うことです。
あ
●提出先
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〒771-0135 徳島県徳島市川内町平石若松78-1 徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課 宛て |
※混入等により処理が遅れる場合がありますので、医療の請求分とは別封筒
での提出にご協力をお願いします。
あ
●留意事項
各保険者の様式を使用してください。また、必須項目の記入漏れにご注意ください。
【必須項目】
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意見書作成月枠 |
保険者番号枠 |
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被保険者枠 |
請求医療機関枠 |
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意見書作成日枠 |
意見書作成料枠 |
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請求額枠（消費税も記入） |
